Sábado, Mayo 19, 2012
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Principal Estatutos Afiliación en Línea
Formulario de Afiliación a la Sociedad Centroamericana y del Caribe de Dermatología
El siguiente formulario de aplicación es necesario si usted desea ingresar a la Sociedad Centroamericana y del Caribe de Dermatología.
Para realizar una solicitud oficial de afiliación a la Sociedad Centroamericana y del Caribe de Dermatología, el Dermatólogo interesado debe entregar el formulario que se adjunta en esta página, correctamente completado, al secretario adjunto de su país de residencia (al menos 4 meses antes del siguiente Congreso programado)..
Debe de proporcionarnos una copia de todos los documentos necesarios para poder ser parte de la SCCAD.
Categoría de Socio (*)
Nombre Completo (*)
Por favor ingrese sus Nombres y Apellidos Completos.
Fecha de Nacimiento
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Edad (*)
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Sexo (*)
Dirección de Oficina (*)
Ingreso invalido		Por favor indiquenos su lugar de trabajo u oficina.
Ciudad (*)
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País (*)
Ingreso invalido
Teléfono de Oficina (*)
Ingreso invalido		Ingrese su Número telefónico
Teléfono de Casa (*)
Ingreso invalido		Ingrese su Número telefónico
Fax (*)
Ingreso invalido		Ingrese su Número de Fax
E-mail (*)
Dirección de correo electrónico invalido.
Estado Civil (*)
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Nombre del Conyugue
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Graduado en la Universidad (*)
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Ingreso de Diploma Universitario (*)
Ingreso invalido		Debe de proporcionarnos la copia de su diploma universitario para llevar su expediente a la Junta Directiva
Ingrese su Número de Junta de Vigilancia de la profesión Médica (JVPM) o Cédula Profesional (CP) (*)
Ingreso invalido
Lugar donde efectuó su especialización en Dermatología (*)
Ingreso invalido
Ingreso de Diploma de Especialidad (*)
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Lugar donde efectuó su sub-especialización en Dermatología
Ingreso invalido
Ingreso de Diploma de Sub-Especialidad
Ingreso invalido
Ingreso de Hoja de Vida
Ingreso invalido		Solo se permiten documentos con extensión .pdf o .doc
Ingrese su fotografia (*)
Ingreso invalido		Tiene que ser una fotografía de dimensiones de 175 pixeles de ancho por 210 pixeles de alto.
Asociación Dermatológica a la que pertenece y fecha de ingreso (*)
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Áreas de interes en la Dermatología
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Cómo desea que lo contactemos?
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La Sociedad Centroamericana y del Caribe de Dermatología es única y exclusiva para Profesionales en Dermatología.
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